Пробиотики, выбор и назначение на форуме врачей - Printable Version +- Forums (http://onevseforum.ru) +-- Forum: My Category (http://onevseforum.ru/forumdisplay.php?fid=1) +--- Forum: Медицина (http://onevseforum.ru/forumdisplay.php?fid=4) +--- Thread: Пробиотики, выбор и назначение на форуме врачей (/showthread.php?tid=4035)

Пробиотики, выбор и назначение на форуме врачей - Wryk - 09-15-2026 Работаю терапевтом в поликлинике четырнадцатый год. Пробиотики назначаю ежедневно — после антибиотиков, при кишечных инфекциях, при синдроме раздражённого кишечника, после эрадикации Helicobacter pylori. И каждый раз сталкиваюсь с одной и той же проблемой: препарат нужно подбирать под конкретную клиническую задачу, а не выписывать первый попавшийся. На форуме врачей sprosivracha.com тема выбора пробиотиков обсуждается постоянно, и за годы чтения и участия в этих обсуждениях у меня сложилась вполне определённая система, которой хочу поделиться. Что вообще такое пробиотики и зачем нужны По определению Международной научной ассоциации пробиотиков и пребиотиков (ISAPP), пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при приёме в адекватных количествах оказывают пользу здоровью хозяина. Не любые бактерии, а конкретные штаммы, прошедшие клинические исследования. Штамм идентифицируется на уровне рода, вида и буквенно-цифрового обозначения — например, Lactobacillus rhamnosus GG или Saccharomyces boulardii CNCM I-745. Российские клинические рекомендации 2022 года чётко определяют показания для назначения пробиотиков с позиций доказательной медицины: лечение острой кишечной инфекции у детей и взрослых — уровень доказательности A профилактика антибиотик-ассоциированной диареи — уровень A профилактика диареи, вызванной Clostridium difficile — уровень A адъювантная терапия при эрадикации Helicobacter pylori уменьшение симптомов при синдроме раздражённого кишечника поддержание ремиссии при язвенном колите Суточная доза пробиотиков, согласно рекомендациям, должна составлять от $10^8$ до $10^9$ колониеобразующих единиц (КОЕ), но эффективная доза зависит от конкретного штамма. Некоторые штаммы работают в дозе 100 миллионов КОЕ, другим нужно 300–450 миллиардов. Как врачи выбирают пробиотики: данные опроса 1674 гастроэнтерологов На форуме эта тема поднимается так часто, что я решил найти масштабное исследование. В 2023 году был опубликован опрос 1674 гастроэнтерологов из разных регионов России о критериях выбора пробиотиков. Результаты очень показательные: 99% опрошенных врачей назначают пробиотики в реальной клинической практике 36% опираются на данные доказательной базы при выборе 35% руководствуются клиническими рекомендациями 17% ориентируются на личный опыт 5% прислушиваются к мнению экспертов 47% врачей считают главным критерием выбора состав препарата 40% обращают внимание на характеристики штамма 53% подбирают пробиотики под конкретную нозологию 46% используют ограниченное количество препаратов для разных ситуаций 94% считают обязательным назначение пробиотиков при эрадикации Helicobacter pylori То есть почти половина врачей использует один и тот же препарат для всех ситуаций — и это проблема, потому что штаммоспецифичность никто не отменял. Эффект конкретного пробиотика подтверждается клиническими исследованиями именно для этого штамма и именно для конкретного заболевания. Нельзя взять данные исследования одного препарата и распространять их на другой. Классификация пробиотиков по поколениям На форуме врачи периодически ссылаются на классификацию пробиотиков по поколениям, и я приведу её здесь, потому что она помогает сориентироваться: Первое поколение — монокомпонентные препараты, один штамм бактерий. Это Бифидумбактерин, Лактобактерин, Колибактерин Второе поколение — препараты на основе неспецифических для человека микроорганизмов, самоэлиминирующиеся антагонисты. Это Бактисубтил, Споробактерин Третье поколение — поликомпонентные пробиотики, несколько симбиотических штаммов. Это Линекс, Бифиформ, Аципол, Ацилакт Четвёртое поколение — иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие пробиотики. Это Бифидумбактерин форте, Пробифор. Сорбированные бифидобактерии эффективнее колонизируют слизистую кишечника Отдельно выделяют синбиотики — комбинации пробиотиков и пребиотиков. Пребиотики — это пищевые компоненты, которые не усваиваются в верхних отделах ЖКТ, но служат питательной средой для полезных бактерий в толстой кишке. Основные пребиотики: инулин, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, пищевые волокна. Пробиотики при антибиотик-ассоциированной диарее: что назначают Это самая частая ситуация в моей практике. Частота антибиотик-ассоциированной диареи в зависимости от препарата: Амоксициллин/клавуланат — 10–25% Цефиксим — 15–20% Ампициллин, клиндамицин — 5–10% Цефалоспорины (кроме цефиксима), макролиды, тетрациклины — 2–5% Фторхинолоны — 1–2% Триметоприм-сульфаметоксазол — менее 1% На форуме sprosivracha.com в обсуждении выбора пробиотиков гастроэнтерологи чаще всего рекомендуют следующие препараты для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи: Максилак — синбиотик, 9 штаммов, 4,5 млрд КОЕ, по 1 капсуле в сутки 10–14 дней Линекс Форте — по 1 капсуле 1–2 раза в день с первого дня антибактериальной терапии, 14 дней Бифиформ — по 1 капсуле 2–3 раза в день, с интервалом 2–3 часа от приёма антибиотика Энтерол — по 1–2 капсулы 250 мг 2 раза в день, обязательно с интервалом от антибиотика Хилак Форте — по 40–60 капель 3 раза в день во время еды Важное правило, которое врачи на форуме повторяют постоянно: интервал между приёмом антибиотика и пробиотика должен быть не менее 2 часов. Исключение — Saccharomyces boulardii (Энтерол), который сам по себе дрожжевой грибок и нечувствителен к антибактериальным препаратам, но интервал всё равно рекомендуется соблюдать. Энтерол — единственный пробиотик на основе дрожжей Saccharomyces boulardii CNCM I-745 — это лиофилизированные непатогенные дрожжи, депонированные в Институте Пастера в Париже. Энтерол производится французской компанией Biocodex. Препарат классифицируется не просто как пробиотик, а как противодиарейное средство, что отражает его клиническую направленность. Энтерол имеет самый высокий уровень доказательности при антибиотик-ассоциированной диарее и острой инфекционной диарее. Рекомендуемая доза для взрослых — 250 мг 2 раза в день, для детей — 250 мг 1–2 раза в день. Препарат не колонизирует кишечник на постоянной основе — после отмены он выводится в течение 3–5 дней, работая как транзитный антагонист патогенной флоры. Цены в аптеках Оренбурга: Энтерол 250 мг 10 капсул — от 574 рублей (аптека Фармаимпекс, пр-кт Ленина, 71) Энтерол 250 мг 30 капсул — от 1094 рублей Энтерол 250 мг 50 капсул — от 1381 рубля Расчёт стандартного курса лечения острой диареи (10 дней, по 2 капсулы в день = 20 капсул): минимальная упаковка 10 штук — 574 рубля, на курс нужно 2 упаковки = 1148 рублей. Если взять упаковку 30 штук за 1094 рубля — экономия 54 рубля, и 10 капсул останется. Один отзыв, который я нашёл на портале protabletky.ru от гастроэнтеролога из Красногорска Расторгуевой М.А., описывает Хилак Форте как отличный препарат для восстановления флоры после антибиотиков, при лечении СИБР и при экземе. А Энтерол она отдельно упоминает как препарат выбора при диарее любой этиологии. Бифидумбактерин и его формы — лучший бюджетный пробиотик Бифидумбактерин — один из старейших отечественных пробиотиков. Содержит Bifidobacterium bifidum. Выпускается несколькими производителями, но основной — ООО «ПроБиоФарм», адрес: 142279, Московская область, город Серпухов, рабочий посёлок Оболенск, улица Строителей, дом 2А. Это крупнейшее отечественное производство лиофилизированной биомассы бифидо- и лактобактерий. ПроБиоФарм выпускает несколько препаратов: Бифидумбактерин — базовый монокомпонентный пробиотик Бифидумбактерин форте — бифидобактерии, иммобилизованные на активированном угле (четвёртое поколение) Пробифор — высокая концентрация бифидобактерий на сорбенте Флорин форте — комбинация бифидо- и лактобактерий на сорбенте Бифидумбактерин форте выгодно отличается от обычного Бифидумбактерина тем, что сорбированные на активированном угле бифидобактерии быстрее и эффективнее колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженный протективный эффект. Цены в аптеках Оренбурга: Бифидумбактерин форте порошок 5 доз 10 шт. — от 171 рубля (аптека Живика, Оренбург) Бифидумбактерин форте порошок 5 доз 30 шт. — от 334 рублей Бифидумбактерин порошок 500 млн КОЕ 10 шт. — от 102 рублей Бифидумбактерин порошок 500 млн КОЕ 30 шт. — от 286 рублей Расчёт курса профилактики антибиотик-ассоциированной диареи (14 дней, по 2 пакета в день = 28 пакетов): Бифидумбактерин форте 5 доз 30 шт. за 334 рубля — хватает на весь курс с запасом. Это лучший вариант по соотношению цена/эффективность среди всех пробиотиков. Для сравнения, курс Максилака (10 дней, по 1 капсуле) обойдётся в 711 рублей — в 2 раза дороже. Линекс и Линекс Форте — поликомпонентные препараты от Сандоз Линекс выпускается компанией АО «Сандоз» (Словения). Содержит три штамма: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium. Линекс Форте содержит бифидо- и лактобактерии в более высокой концентрации. Оба препарата зарегистрированы как лекарственные средства, а не БАД. Цены в Оренбурге: Линекс 16 капсул — от 404 рублей Линекс 32 капсулы — от 726 рублей Линекс Форте 7 капсул — от 526 рублей Линекс Форте 14 капсул — от 727 рублей Линекс Форте 28 капсул — от 756 рублей Линекс Форте 42 капсулы — от 1646 рублей Расчёт курса 14 дней: Линекс Форте по 1 капсуле 2 раза в день = 28 капсул, упаковка 28 шт. за 756 рублей. Альтернатива — Линекс по 2 капсулы 3 раза в день = 84 капсулы на 14 дней, это почти 3 упаковки по 32 шт. = 2178 рублей. Линекс Форте при той же эффективности почти втрое дешевле за счёт более высокой концентрации бактерий в одной капсуле. На портале protabletky.ru гастроэнтеролог из Краснодара Кузнецова Е.Н., кандидат наук, стаж 49 лет, ставит Линексу 5 из 5 и пишет: «Хороший, добротный пробиотик. При правильном назначении даёт ожидаемый эффект, особенно хорошо Линекс Форте. Применяю с успехом при проведении антибактериальной противохеликобактерной терапии, при синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике. Побочного действия не отмечала. Цена вполне бюджетная». Гастроэнтеролог из Волгограда Писарев Ю.А., стаж 32 года, оценивает Линекс Форте на 3,3 из 5 и пишет: «Уверенный флагман среди пробиотиков. Содержит как лакто-, так и бифидобактерии. Высокая цена. На сегодняшний день, с учётом появления новых групп родственных препаратов и росту достаточно качественных аналогов, цена могла бы быть и ниже. Курсы длительностью в неделю малоэффективны. Минимальный курс рассматриваю 14 дней, оптимальный — 28 дней». А вот онколог-уролог из Самары Трубин А.Ю., кандидат наук, стаж 18 лет, ставит всего 1,7 из 5: «Доказан эффект только у детей. Смотрите кохрановские обзоры. У взрослых неэффективен. Является предметом массового навязывания некомпетентных и/или заинтересованных докторов. Стоит дороже, чем антибиотик. Если врач произносит слово «дисбактериоз», рекомендую задуматься о смене врача. Такой болезни нет, есть антибиотик-ассоциированная диарея, которая не требует лечения, а требует разумного подхода к назначению антибиотика». Этот отзыв отражает позицию части врачебного сообщества, которая считает, что доказательная база Линекса у взрослых недостаточна. На форуме sprosivracha.com этот вопрос поднимается регулярно, и консенсуса нет до сих пор. Я лично наблюдаю положительный эффект у своих пациентов, особенно при назначении с первого дня антибиотикотерапии, но согласен, что ждать чуда от одной капсулы не стоит — нужен полноценный курс минимум 14 дней. Бифиформ — кишечнорастворимая капсула с двойной защитой Бифиформ выпускается компанией АО «Хелеон Рус» (Италия/Россия). Содержит Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium. Капсула имеет двухслойную кишечнорастворимую оболочку, которая защищает бактерии от соляной кислоты желудка — бактерии высвобождаются непосредственно в кишечнике. Цены в Оренбурге: Бифиформ 15 капсул — от 580 рублей (аптека Живика) Бифиформ 30 капсул — от 735 до 999 рублей Расчёт курса 14 дней по 1 капсуле 2 раза в день = 28 капсул: одна упаковка 30 шт. за 735 рублей. Приём 2 раза в день удобен, капсула не требует хранения в холодильнике, что является несомненным плюсом. На портале protabletky.ru Бифиформ имеет рейтинг 4,6 из 5. Врачи отмечают удобство применения и хорошую переносимость. Минус — достаточно высокая стоимость при не самом богатом составе (всего 2 штамма против 9 у Максилака). Максилак — синбиотик с самым богатым составом Максилак — синбиотик (пробиотик + пребиотик), содержащий 9 штаммов бактерий в концентрации 4,5 млрд КОЕ и пребиотик фруктоолигосахариды. Производитель — Danisco France SAS (Франция), дистрибьютор — АО «ФП «Оболенское» (Россия). Препарат зарегистрирован как БАД, что для некоторых врачей является минусом, но состав действительно богатый. Состав Максилака: Бифидобактерии: B. longum, B. breve, B. bifidum — всего 1,35 млрд КОЕ Лактобактерии: L. acidophilus, L. rhamnosus, L. casei, L. plantarum — всего 1,8 млрд КОЕ Молочнокислые микроорганизмы: Lactococcus lactis, Streptococcus thermophilus — всего 1,35 млрд КОЕ Пребиотик: фруктоолигосахариды 63 мг Препарат не содержит лактозу, сахарозу, казеин, глютен и ГМО. Технология защиты SFERA обеспечивает сохранность бактерий при прохождении через желудок. Принимается по 1 капсуле в сутки — это удобно и обеспечивает высокий комплаенс. Цена в Оренбурге — 711–716 рублей за 10 капсул. Расчёт курса 10 дней: 1 капсула в день = 10 капсул = 711 рублей. Это 71 рубль в день. Сравним с Линекс Форте: 28 капсул за 756 рублей, курс 14 дней по 2 капсуле в день = 756 рублей, это 54 рубля в день. Бифидумбактерин форте: 30 пакетов за 334 рубля, курс 14 дней по 2 пакета = 28 пакетов = примерно 312 рублей, это 22 рубля в день — лучший бюджетный вариант. На форуме sprosivracha.com гастроэнтерологи регулярно рекомендуют Максилак как синбиотик с мультиштаммовым составом. В одном из обсуждений пациент с дефицитом бифидобактерий спрашивал, достаточно ли одного Максилака. Врачи ответили, что в Максилаке относительно мало бифидобактерий (1,35 млрд КОЕ), и при выраженном дефиците стоит добавить отдельный источник бифидобактерий — например, Бифидумбактерин форте. Бак-Сет Форте — мульти-пробиотик с 14 штаммами Бак-Сет Форте производится британской компанией ADM Protexin Ltd. Это мульти-пробиотик, содержащий 14 различных видов живых бактерий в концентрации 2 млрд КОЕ в каждой капсуле. Капсула растительная, можно вскрывать и разводить содержимое в жидкости. Состав включает: L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus, B. bifidum, B. breve, B. longum, L. acidophilus, Lactococcus lactis, Streptococcus thermophilus, B. infantis, L. delbrueckii, L. helveticus, L. salivarius, L. fermentum. Адрес производителя в России: 109382, Москва, улица Судакова, дом 10, этаж 4, кабинет 414 (ООО «БиоВид»). Цены в Оренбурге: Бак-Сет Форте 10 капсул — от 615 до 669 рублей Бак-Сет Форте 20 капсул — от 713 до 831 рубля Расчёт курса 14 дней по 1 капсуле в день: упаковка 20 шт. за 713 рублей, остаётся 6 капсул. Или 2 упаковки по 10 шт. = 1230 рублей — менее выгодно. Лучший вариант — 20 капсул за 713 рублей. Хилак Форте — пребиотик, а не пробиотик На форуме sprosivracha.com регулярно возникает путаница: пациенты называют Хилак Форте пробиотиком, а это пребиотик. Препарат не содержит живых бактерий — это водный раствор продуктов метаболизма полезных микроорганизмов (лактобактерий, бифидобактерий и кишечной палочки). Производитель — Merckle (Германия). Хилак Форте создаёт благоприятную среду для развития собственных бактерий кишечника, а не заселяет его чужими. Это принципиально другой механизм, и при определённых состояниях он работает лучше прямого заселения. Цены в Оренбурге: Хилак Форте 30 мл — от 531 рубля Хилак Форте 100 мл — от 761 рубля (по акции до 769 рублей, обычно около 800–900 рублей) Расчёт курса: по 40–60 капель 3 раза в день. Флакон 30 мл содержит примерно 600 капель. При дозе 50 капель 3 раза в день = 150 капель в день, флакона хватает на 4 дня. На курс 2 недели нужно 3–4 флакона по 30 мл = 1593–2124 рубля. Или 2 флакона по 100 мл = 1522 рубля — это выгоднее. На портале protabletky.ru Хилак Форте имеет рейтинг 4,6 из 5, 83 отзыва. Педиатр из Москвы Колесникова Е.Г., стаж 10 лет, делится случаем: «Пациентка 45 лет после курса антибиотиков по поводу бронхита жаловалась на вздутие и чередование запоров с поносами. Назначила Хилак Форте по 50 капель 3 раза в день во время еды на 4 недели. Через неделю стул нормализовался, вздутие уменьшилось, к концу курса полностью исчезло». Гастроэнтеролог из Воронежа Романова М.М., кандидат наук, стаж 34 года, ставит препарату высший балл: «Отличный состав, помогает при восстановлении флоры после приёма антибиотиков, при лечении СИБР/СИГР, при экземе и атопическом дерматите в составе комплексной терапии». Аципол — лактобактерии и кефирные грибки Аципол производится российской компанией OTC Pharm. Содержит Lactobacillus acidophilus и кефирные грибки. Зарегистрирован как лекарственный препарат, что обеспечивает более жёсткий контроль качества по сравнению с БАДами. Цены в Оренбурге: Аципол 30 капсул — от 512 до 603 рублей Расчёт курса: взрослым по 1 капсулы 3–4 раза в день, курс 2–3 недели. При 3 капсулах в день на 14 дней нужно 42 капсулы — 2 упаковки по 30 шт. = 1024–1206 рублей. Это недёшево для монокомпонентного препарата. Уролог из Москвы Искоростинский Е.В., кандидат наук, стаж 28 лет, оценивает Аципол на 4,2 из 5: «Хороший эффективный препарат, эффект всегда заметен после приёма курса антибиотиков, при лёгких нарушениях в кишечнике и при лёгких формах кишечных инфекций. Легко принимать в небольших капсулах. Завышенная цена для состава и количества капсул. Если принимать до 2–3 капсул в сутки, это достаточно дорого. Можно за те же деньги найти комплексный пробиотик с высоким содержанием нескольких культур». Педиатр из Новосибирска Загорский М.А., стаж 8 лет, ставит 4,6 из 5: «Отличный препарат для восстановления и поддержания лактобациллярной флоры, как в кишечнике, так и во влагалище. Прекрасно помогает сохранить и поддержать уровень лактобактерий при лечении антибактериальными препаратами». Где купить пробиотики в Оренбурге В Оренбурге пробиотики доступны в нескольких аптечных сетях: АптекиПлюс — 20 аптек по городу, низкие цены, широкий ассортимент. Адреса: пр-кт Дзержинского, 5; ул. Джангильдина, 20/5; ул. Новая, 15/275 Живика — несколько точек, акции на популярные пробиотики Магнит Аптека — доступные цены на отечественные препараты Аптека на Советской, ул. Советская, 29 Альфарма — 9 аптек в городе Самый широкий ассортимент пробиотиков в Оренбурге — в сети АптекиПлюс и Живика. Цены на Бифидумбактерин форте и Бифиформ обычно ниже в Магнит Аптеке. Практические схемы назначения Опираясь на форум sprosivracha.com и собственный опыт, привожу схемы, которые использую в практике: Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи у взрослых: Бифидумбактерин форте по 2 пакета 2 раза в день или Максилак по 1 капсуле в день, с первого дня приёма антибиотика, 14 дней. Интервал 2–3 часа от антибиотика. Лечение острой кишечной инфекции: Энтерол 250 мг по 2 капсулы 2 раза в день 5–7 дней, затем Бифиформ или Максилак ещё 7–10 дней для восстановления флоры. После эрадикации Helicobacter pylori: Линекс Форте по 1 капсуле 2 раза в день 14 дней, или Максилак по 1 капсуле в день 14 дней. Синдром раздражённого кишечника: Хилак Форте по 50 капель 3 раза в день 4 недели, при необходимости повторить. Атопический дерматит у детей: Бифиформ Кидс или Максилак Бэби курсом 1–3 месяца под наблюдением педиатра. Выбор пробиотика — не формальность, а клиническое решение, которое должно основываться на конкретном штамме, его доказанной эффективности для данной нозологии и адекватной дозировке. Лучший пробиотик — тот, который подобран под конкретную задачу, а не тот, который стоит дороже или имеет больше штаммов в составе.